Antibiotree
La bonne administration de l'antibiotique
À propos
Antibiotree est l'aboutissement d'une thèse en pharmacie hospitalière préparée au sein de la faculté
de Pharmacie de Poitiers. Cette application est à destination des praticiens hospitaliers, avec pour
objectif de leur apporter une aide en proposant des modalités d'administration adaptées à un panel
de situations représentatives, à l'aune des connaissances actuelles.
Ces connaissances sont réunies au sein de fiches
classées par antibiotique et présentées sous la forme de questions/réponses successives,
dynamiquement conditionnées aux réponses précédentes de l'utilisateur. Ces arbres décisionnels sont
le fruit d'un travail bibliographique dont les références (sélectionnées suivant cette méthodologie) sont indiquées sur chacune des
fiches.
Le bon usage et ses enjeux
Le bon usage des antibiotiques concerne trois principaux enjeux que sont : les enjeux
sanitaires, économiques et médicaux. Parmi les enjeux sanitaires, le plus important d'entre eux lié
au mésusage des antibiotiques est la lutte contre l'émergence de bactéries résistantes qui peuvent
conduire à des impasses thérapeutiques. En effet, une molécule antibiotique initialement efficace
dans le traitement d'une souche bactérienne peut se retrouver inefficace suite à une ou plusieurs
mutations du pathogène. On parle alors de résistance acquise.
Si l'émergence de tels mutants est un phénomène naturel et réversible basé sur la sélection
Darwinienne, elle reste favorisée par l'utilisation inadaptée des antibiotiques qui créé des
« pressions de sélection »,
et n'en demeure pas moins préoccupante. En effet, dans un rapport publié par l’OMS, il a été estimé qu'au sein de
l’UE, plus de 25 000 décès annuels ont été causés
par des résistances aux antibiotiques74.
Une ère post-antibiotique où même les infections normalement banales tuent est une menace très
sérieuse de ce 21e siècle pour l’OMS.
À ces enjeux sanitaires s'ajoutent également des enjeux économiques. D'après le rapport de
l’OMS cité précédemment74,
le coût engendré par les résistances aux antibiotiques est estimé à 1,5 M€/an. La
surconsommation des antibiotiques fait partie des facteurs prépondérants de ce coût puisqu'elle
favorise l'émergence de mutants multirésistants voire toto-résistants, conduisant à des impasses
thérapeutiques.
Dans son rapport de 2017 sur la consommation des
antibiotiques en France47,
l'ANSM indique que la consommation
d’antibiotiques pour 1 000 habitants était de 32,1 doses définies journalières.
Cette consommation importante conduit automatiquement à des coûts de prise en soins supplémentaires
pour lutter contre les échecs thérapeutiques engendrés, coûts qui auraient pu être minorés.
Ces recours massifs aux antibiotiques peuvent s'expliquer par les manières de prescrire les
antibiothérapies qui se divisent en deux branches. La première branche concerne les prescriptions
faites par des médecins hospitaliers, avec dispensation par la pharmacie à usage intérieur.
La seconde quant à elle regroupe les prescriptions faites par les médecins de ville, avec
dispensation par les officines. Il est à noter que l’utilisation en ville est beaucoup plus
importante qu’à l’hôpital puisque la consommation d’antibiotiques représentait 93 % en officine
et
seulement 7 % à l’hôpital47.
On constate dès lors l'importance du corps médical dans la lutte contre l'antibiorésistance, ainsi
que la nécessite de mettre en place une réponse coordonnée.
Dans cet objectif, des sociétés savantes comme la SPILF
ou la SFAR promeuvent le bon
usage des antibiotiques en mettant régulièrement à disposition des recommandations aux fins de
permettre une utilisation appropriée de ceux-ci. Ces recommandations incitent à standardiser
l’utilisation des antibiotiques en fonction de la situation. Ces recommandations permettent
d’éviter deux choses. D’abord une utilisation incomplète de l’antibiothérapie qui aurait pour
conséquence de majorer le risque d’antibiorésistance. Ensuite, le risque de surexposer l’organisme
aux antibiotiques et créer d’autres résistances. Cependant, la variabilité inter-individuelle des
patients nécessite parfois de s’adapter.
Les enjeux du bon usage des antibiotiques.
Améliorer la prise en soins du patient
Il arrive que les patients bénéficient d’un traitement par antibiothérapie intraveineuse sur une
période longue allant de 6 à 12 semaines, impliquant inévitablement une prise en
charge à domicile. Cependant, les modalités de prise en charge et d’utilisation de l’antibiotique
vont varier selon la molécule, impliquant d'être vigilant sur différents points.
Dans ces situations au long cours, il est nécessaire de
considérer la prise en charge du patient comme un parcours où l’entraide pluridisciplinaire est
indispensable à la bonne prise en soins, et dont la prise en charge à domicile doit être pensée dans
son entièreté. C'est dans cette optique de faciliter la recherche
des informations que s'inscrit Antibiotree.
Schéma d'un parcours patient nécessitant une antibiothérapie spécifique.
Administration d’antibiotiques :
Quels points de vigilance ?
- Stabilités physico-chimiques
La stabilité physico-chimique est une composante importante dans la mesure où une perfusion continue (ou la programmation d'une perfusion discontinue) doit se faire sans mettre en danger le patient. L’étude des stabilités permet de pallier les problèmes d'antibiotiques rendus inefficaces par le temps, ou devenus toxique par l’apparition de produits de dégradations dangereux, en programmant des prises en charge par les infirmiers une fois le patient à domicile.
La stabilité physico-chimique est une composante importante dans la mesure où une perfusion continue (ou la programmation d'une perfusion discontinue) doit se faire sans mettre en danger le patient. L’étude des stabilités permet de pallier les problèmes d'antibiotiques rendus inefficaces par le temps, ou devenus toxique par l’apparition de produits de dégradations dangereux, en programmant des prises en charge par les infirmiers une fois le patient à domicile.
- Modalités de perfusion
Selon la famille d’antibiotique, il peut être préconisé une perfusion continue dans le cas d’antibiotiques temps-dépendants (β-lactamines, glycopeptides), ou une perfusion discontinue dans le cas d’antibiotiques concentration-dépendants. L’objectif est ici de garantir que les perfusions continues ou discontinues amènent à des concentrations efficaces supérieures à la CMI, aux fins notamment de prévenir l'émergence de facteurs de virulence63,64.
Selon la famille d’antibiotique, il peut être préconisé une perfusion continue dans le cas d’antibiotiques temps-dépendants (β-lactamines, glycopeptides), ou une perfusion discontinue dans le cas d’antibiotiques concentration-dépendants. L’objectif est ici de garantir que les perfusions continues ou discontinues amènent à des concentrations efficaces supérieures à la CMI, aux fins notamment de prévenir l'émergence de facteurs de virulence63,64.
- Dispositifs de perfusion
Il existe plusieurs types de dispositifs de perfusion (pousse-seringue, gravité, pompe à perfusion, PCA...) qui peuvent influer sur la concentration et donc sur la stabilité d’une molécule. La composition du dispositif peut aussi influer par le biais d'interactions contenant-contenu, mais cette problématique n'est pas étudiée sur Antibiotree.
Il existe plusieurs types de dispositifs de perfusion (pousse-seringue, gravité, pompe à perfusion, PCA...) qui peuvent influer sur la concentration et donc sur la stabilité d’une molécule. La composition du dispositif peut aussi influer par le biais d'interactions contenant-contenu, mais cette problématique n'est pas étudiée sur Antibiotree.
- Statut de dispensation
Selon l’antibiotique, la dispensation peut se faire en officine, en rétrocession hospitalière, lorsque l'usage n'est pas réservé au strict cadre hospitalier.
Auparavant, ces points de vigilance étaient répartis sur des outils différents. Nous avons tenté de les centraliser pour n’utiliser qu’un seul outil.
Selon l’antibiotique, la dispensation peut se faire en officine, en rétrocession hospitalière, lorsque l'usage n'est pas réservé au strict cadre hospitalier.
Auparavant, ces points de vigilance étaient répartis sur des outils différents. Nous avons tenté de les centraliser pour n’utiliser qu’un seul outil.
Les points de vigilance que l'application a pour but de palier à terme.